新生儿黄疸（摘自丁香园医学论坛）

　　一、概 述

　　新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状，尤其早期新生儿（生后一周以内）更多见。由于胆红素代谢的特点，约有 50%足月儿和80%早产儿可出现肉眼可见的黄疸。并且新生儿黄疸也是新生儿疾病的重要组成部分，发生率高，重症新生儿黄疸（高胆红素血症）导致的核黄疸是婴儿致死和致残的重要原因

　　二、新生儿胆红素代谢特点

　　1、胆红素产生增加：
　　（1）红细胞寿命短
　　（2）旁路性和早期标记的胆红素来源增多
　　（3）红细胞数量过多
　　2、肝细胞摄取未结合胆红素能力低下：
　　 新生儿刚出生时，肝内 Y蛋白含量极低，仅为成人的5%～20%，生后5-10天才很快成熟，两周方达成人水平，故影响肝细胞对胆红素的摄取。
　　3、肝细胞结合胆红素的能力不足：
　　 新生儿生后肝细胞形成结合胆红素的酶系统不成熟，微粒体内葡萄糖糖醛酸移换酶的含量极低，且活力仅为正常的 0-30%，以后渐成熟，一周后接近成人水平。
　　4、肝细胞对胆红素排泄缺陷：
　　 新生儿对结合胆红素排泄至胆汁内有暂时缺陷，若胆红素产生过多或其他阴离子增加都会引起胆红素排泄发生障碍，特别在早产儿尤为突出，可出现暂时的肝内胆汁淤积。
　　5、特殊的肠肝循环

　　三、胆红素的生理功能与病理作用

　　1、生理功能：
　　（1）转运和排泄血红素等物质的代谢产物
　　（2）胆红素在感染中的意义
　　（3）抗自由基作用
　　（4）心血管保护作用
　　（5）抗变态反应作用
　　2、胆红素的病理作用：
　　（1）神经系统损害：胆红素脑病
　　（2）肾脏的损害：胆汁性肾病，又名胆红素肾病
　　（3）心肌的损害

　　四、影响胆红素病理作用的因素

　　1、胆红素浓度：当足月儿血清胆红素浓度≥352 umol/L时，极易发生核黄疸
　　2、游离未结合胆红素的梯度
　　3、机体的状态
　　4、药物影响

　　五、生理性黄疸

　　新生儿生理性黄疸指单纯由于新生儿胆红素代谢的特点所致，除外各种致病因素的存在，无临床症状，血清未结合胆红素增高在一定范围以内，即新生儿生后 2—14天内，早产儿血清胆红素不超过15mg/dl，足月儿不超过12.9mg/dl。近年来，对生理性黄疸研究认为：黄疸的程度存在个体差异，也与种族、地区、遗传、家庭、喂养方式以及难产、产前应用催产素有关。东方人，美国印第安人都较白种人高。我国近年大量资料表明，正常新生儿生理性黄疸血清胆红素峰值高于传统的诊断标准。故有人建议将生理性黄疸改为发育中的高胆红素血症或命名为新生儿暂时性黄疸。

　　足月儿 2—3天出现 4—5天达高峰 7—10天消退
　　早产儿 3—5天出现 5—7天达高峰 2—4周消退

　　一般不需特殊治疗，注意水与热量的供给，尽早开始喂奶，可刺激肠管蠕动，促胎粪排出，减少胆红素肠肝循环，可减轻生理性黄疸的程度。应注意胎龄小的早产儿有时血清胆红素只 10—12mg/dl，也有发生核黄疸的危险。临床需排除病理性黄疸

　　六、新生儿病理性黄疸诊断标准

　　1、生后24小时内出现黄疸，足月儿血清胆红素浓度大于6mg/dL，24-48小时内血清胆红浓度大于9mg/dL；48小时以上大于12.9mg/dL；早产儿分别为8，12，15mg/dL。
　　2、足月儿血清胆红素浓度大于220.6μmoL/L（12.9mg/dL），早产儿大于255μmoL/L（15mg/dL）。
　　3、血清结合胆红素大于34μmoL/L（2mg/dL）。
　　4、血清胆红素每天上升大于85μmoL/L（5mg/dL）
　　5、黄疸持续时间较长，超过2-4周，或进行性加重
　　6、出现虽晚而迁延不愈，或退后又复升

　　七、母乳性黄疸

　　1、特点： 纯母乳喂养，未结合胆红素升高，临床上出现黄疸
　　2、机制：新生儿胆红素代谢的肠肝循环增加新生儿葡萄糖醛酸苷酶含量多、活性高、热卡摄入不足
　　3、临床表现：皮肤黄疸程度从轻度至中度为主，重度少见，以间接胆红素升高为主，患儿一般情况较好，生长发育正常、肝功能正常，但也有报道母乳性黄疸可致脑损伤的。
　　母乳性黄疸分早发型与迟发型 早发型 迟发型
　　黄疸出现时间 生后3-4天 生后6-8天
　　黄疸高峰时间 生后5-7天 生后2-3周
　　黄疸消退时间 生后6-12周
　　4、诊断：缺乏实验室检测手段，为排他性诊断
　　5、治疗：
　　无需特殊治疗，目前提倡：
　　（1）鼓励频繁喂奶、避免添加糖水；喂奶最好在每天10次以上；监测胆红素浓度；血清胆红素达光疗指征时可光疗
　　（2）血清胆红素小于15mg/dL，不需停母乳，大于15mg/dL时暂停母乳3天，在停母乳期间，母亲需定时吸奶。大于20mg/dL时则加光疗，一般不需要白蛋白及血浆治疗。

　　八、新生儿母婴血型不合溶血症

　　1、机制： 母体内缺乏胎儿红细胞抗原，当胎儿红细胞通过胎盘进入母体循环，因抗原性不同，便母体产生相应血型抗体，此抗体又经胎盘进入胎儿血液循环，与胎儿红细胞凝集，使之破伤导致溶血。
　　常见于
　　（1）母“o”型 子“A”型或“B”型，溶血可发生于第一胎。
　　（2）母Rh（一）RBC无D抗原，子Rh（+）、RBC有D抗原，溶血多发生于第二胎
　　2、临床表现：
　　胎儿水肿 黄疸
　　贫血 肝脾肿大
　　核黄疸 胆汁瘀积
　　3、诊断
　　（1）产前诊断
　　（2）产后诊断

　　九、新生儿黄疸的检测方法

　　1、抽静脉血测血清总胆、直胆
　　2、微量血测胆红素
　　3、TCB法( 经皮测血清胆红素)

　　十、新生儿黄疸的治疗

　　1、原则：预防核黄疸的发生。
　　注意：
　　（1）区分生理性病理性
　　（2）寻找病因、病因治疗
　　（3）黄疸干预措施选择
　　2、药物
　　酶诱导剂： Luminal 5mg/kg/d 分2-3次口服
　　菌枝黄注射液：10ml/次 iv by drip Qd×3-5天
　　白蛋白： 1g /kg/次 iv by drip 预防核黄疸
　　IVIgG： 100-600mg/kg/次 iv by drip Qd×1—3天
　　3、清洁洗肠
　　4、光疗
　　5、2000年9月广州会议高胆红素血症治疗推荐方案

　　表1 足月新生儿高胆红素血症治疗方案
　　胆红素水平（ mg/dl）

　　表 2 早产儿黄疸推荐干预方案
　　胆红素水平（ mg/dl）

　　十一、新生儿换血疗法

　　1、指征： 新生儿溶血： Rh血型不合，ABO血型不合，G-6PD缺陷；新生儿败血症、早期核黄疸等，胆红素水平指胆红素均达以上干预标准，以间胆升高为主。前一胎有高胆者可适当放宽换血指征。
　　2、术前准备 ：换血需要有一定的技术条件，且血源困难，一般只能在条件较好的大医院才可进行。
　　（1）家长谈话、签字、手术意外、感染、胆红素再升高，可能需第二次换血，不能保证不发生核黄疸后遗症。
　　（2）监测指标： 血常规网组织红细胞、肝功能、肾功能，电解质，血气、血糖、血培养，G-6PD活性、T、R、HR、BP、SaO2、TCB(经皮测胆)。
　　（3）术前积极光疗（双面）
　　（4）术前禁食一次，插胃管抽空胃内容物，并予10%水合氯醛0.5ml/kg，鼻饲镇静
　　（5）术前2小时用白蛋白 1g /kg静滴
　　（6）物品准备：辐射台，多功能监护仪、10%葡萄糖、生理盐水、肝素、钙剂、注射器、输液架、废血缸、留置针头、三通接头、无菌纱布、氧气、复苏囊
　　（7）备血型、交叉合血：血量为 150—180ml/kg。
　　3、具体方法 ：
　　选择双通道快速同步换血方法
　　头部静脉供输入血
　　脐静脉、肱、桡或股动脉供放出血
　　置患儿于辐射台上，兰光毯光疗下，动、静脉置好管，多功能监测及鼻导管吸氧下，进行双通道快速同步换血术，以5ml/分钟的速度，开始以10ml/次导量交换，以后以20ml/次等量交换，术前、术中、术后测TCB(经皮测胆)、血常规、肝肾功能、E 4A 。
　　4、术后处理：
　　 继续多功能监测，测BP Q1/2h×4次。正常后至Q4h，测血糖1—2次/日，TcB(经皮测胆)Q4h，术后禁食一次，继续光疗，如证实为新生儿溶血症，术后加用IVIgG 400~600 mg/kg iv by drip Qd×2—3次，白蛋白 1g /kg/次，血常规1—2天复查一次，防治晚发性贫血

　　十二、新生儿胆红素脑病

　　1、定义
　　2、发病机理
　　3、临床表现
　　胆红素脑病临床症状分期 :警告期,痉挛期, 恢复期, 后遗症期
　　胆红素脑病四联症
　　（1）手足徐动症 有不自主的、无目的的、不协调的动作，或轻或重、时隐时现（100%）；
　　（2）眼球运动障碍 眼球转动困难，特别是上转有困难，形成“娃娃眼”（90%）；
　　（3）听觉障碍 耳聋、听力失常，对高频率音调失听（50%）；
　　（4）牙釉质发育不全 有绿牙或棕褐色牙、牙釉质发育不全（75%）。